胶囊内镜在老年小肠疾病诊断中的应用价值及安(4)

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小肠疾病起病隐匿，多无典型症状和体征，尽管目前全消化道钡餐造影、腹部CT、MRI及放射介入等手段在临床广泛应用，但对小肠疾病的检出率较低，漏诊率高。近年来，随着小肠镜的开展，虽然对该类疾病的认识有了很大提高，但其操作困难、操作时间较长，不少患者难以忍受检查时的痛苦，从而未得到临床普遍应用。自2001年胶囊内镜（CE）投入临床以来，因其无创、操作简单、性能稳定等优势，被广大患者所接受，从而明显提高了临床医生对小肠疾病的认识［1］。有关CE在小肠疾病诊断方面的研究报道较多，但对老年人行此项检查的诊断价值及安全性评估等资料仍显不足，故此，本研究对老年CE检查的相关问题进行回顾性分析，旨在为临床提供参考依据。1 对象与方法1.1 研究对象 选取2015年2月—2017年2月因不明原因消化道出血（OGIB）、慢性腹痛、慢性腹泻、腹胀不适、消瘦等症状在河南科技大学第一附属医院门诊或住院接受CE检查的患者137例。按照年龄分为老年组（≥60岁）75例和对照组（＜60岁）62例。老年组中男43例，女32例；平均年龄（68.）岁。对照组中男33例，女29例；平均年龄（50.）岁。纳入标准：（1）患者检查前均行胃肠镜、腹部彩超或CT等检查未发现与上述症状相关的病变并排除肠梗阻可能；（2）临床或影像学检查未提示肠梗阻、腹膜炎等；（3）患者均了解CE检查的目的和潜在风险并签署知情同意书。排除标准：（1）患有严重心脏病（尤其是安装起搏器）及其他严重器质性疾病者；（2）食管狭窄、胃肠道术后及胃肠蠕动缓慢影响CE运行及检查结果者；（3）存在精神心理障碍及妊娠者。本研究方案已通过本院伦理委员会批准同意 研究方法 使用重庆金山科技（集团）有限公司生产的OMOM智能胶囊消化道内镜系统，包括OMOM胶囊、图像记录仪和影像工作站3部分。胶囊大小：13.0～27.9 mm，视距：3 cm，视角：140°，工作时间：7～9 h。检查前3 d嘱患者进食少渣饮食，12 h前禁食，检查当日清晨5点开始服用聚乙二醇电解质散加温水2 000 ml清洁肠道，至排出清水样便无粪渣开始检查，吞服胶囊前口服二甲硅油散水悬液30 ml以祛除消化道泡沫，20 min后吞入胶囊，实时观察胶囊运行情况，若超过2 h胶囊仍未进入小肠，经患者同意后，用胃镜将胶囊送入十二指肠降部，胶囊进入小肠后2 h可饮清水，4 h可进少量流质饮食。患者可自由走动，但避免剧烈运动或进入强磁场区域，以免干扰图像清晰度。检查结束后将记录仪中数据下载到工作站，所获图像由2名专业内镜医师进行独立分析，另嘱患者仔细查看粪便，记录胶囊排出体外时间 观察指标 依据2014年《中国胶囊内镜临床应用指南（2014）》［2］的评判标准观察两组CE运行情况，包括：（1）患者的肠道清洁情况及耐受情况。（2）CE在胃及小肠运行时间、胶囊排出时间、全小肠检查完成率（即胶囊在电池耗尽后通过回盲瓣进入大肠的患者比例）及胶囊滞留率（指胶囊2周或超过2周时间仍不能从消化道排出的患者比例）。（3）CE的图像质量、对小肠疾病的检出率及所见病变的类型 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组不同症状的构成情况 老年组接受CE检查的患者中OGIB 35例、慢性腹痛28例、慢性腹泻7例、其他（包括腹胀、腹部不适、腹痛伴腹泻、消瘦等）5例；对照组中OGIB 27例、慢性腹痛19例、慢性腹泻9例、其他7例。两组患者不同症状构成比比较，差异无统计学意义（χ2=2.125，P=0. 两组CE在胃肠道运行情况 两组患者肠道清洁满意，均顺利吞下胶囊，图像质量清晰稳定，检查中耐受性较佳，无任何痛苦。老年组CE在胃及小肠运行时间、胶囊排出时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年组全小肠检查完成率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组胶囊滞留率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。老年组中有10例、对照组仅有2例患者出现电池耗尽后胶囊未到达回盲瓣，后给予枸橼酸莫沙必利、乳果糖口服液及清洁灌肠等促进排便措施，进一步随诊观察。老年组有7例在2周内胶囊自行排出，3例老年患者出现胶囊滞留，根据图像分析，2例考虑小肠占位，经手术证实为小肠腺癌，1例考虑小肠克罗恩病，建议行小肠镜检查，但患者拒绝处理，后口服美沙拉嗪治疗，患者症状好转并于第11周胶囊排出体外；对照组2例均排出体外。表1 两组CE在胃肠道运行情况Table 1 Capsule endoscopy transit time in the gastrointestinal tract of the two groups注：a为χ2值胶囊滞留率〔n（%）〕对照组 62 48. 248. 46. 60（96.8） 0老年组 75 61. 289. 55. 65（86.7） 3（4.0）t（χ2）值 2.268 2.185 2.301 值 0.025 0.031 0.023 0.037 0.314组别 例数 在胃运行时间（±s，min）在小肠运行时间（±s，min）胶囊排出时间（±s，h）全小肠检查完成率〔n（%）〕2.3 两组小肠疾病检出情况 老年组发现小肠疾病46例（61.3%），对照组发现小肠疾病27例（43.5%），老年组小肠疾病检出率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.313，P=0.038）。老年组小肠血管性病变、非甾体类抗炎药（NSAIDs）相关性黏膜损害、小肠溃疡检出率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。表2 两组CE对小肠疾病的检查结果〔n（%）〕Table 2 Capsule endoscopyResultsin the detection of intestinal diseases of the two groups注：NSAIDs=非甾体类抗炎药检出情况 老年组（n=75）对照组（n=62） χ2值 P值非特异性炎症 3（4.0） 3（4.8） 0.033 0.857血管性病变 19（25.3） 4（6.5） 8.662 0.003 NSAIDs相关黏膜损害 9（12.0） 1（1.6） 5.412 0.020小肠溃疡 2（2.7） 10（16.1） 7.697 0.006占位性病变 3（4.0） 1（1.6） 0.100 0.752息肉 5（6.7） 2（3.2） 0.271 0.603克罗恩病 1（1.3） 4（6.5） 1.283 0.257淋巴滤泡增生 2（2.7） 1（1.6） 0.000 1.000憩室 2（2.7） 0 0.336 0.562寄生虫病 0 1（1.6） 0.009 0.924合计检出率 46（61.3） 27（43.5） 4.313 0.0382.4 老年组不同症状的CE检出结果 35例老年OGIB患者中发现小肠病变者29例，CE检出率为82.9%，小肠血管性病变是导致OGIB的主要原因；28例慢性腹痛患者中发现小肠疾病13例，检出率为46.4%，小肠NSAIDs相关性黏膜损害是引起慢性腹痛的主要原因；7例慢性腹泻患者中仅发现小肠病变2例，检出率为28.6%。老年组不同症状CE检出率比较，差异有统计学意义（χ2=13.588，P=0.004）；OGIB的小肠疾病检出率高于慢性腹痛、慢性腹泻、其他症状，差异有统计学意义（χ2=9.289、6.306，P＜0.05，见表3）。3 讨论在整个消化道中小肠是最难检查的部分，目前对小肠疾病的诊断仍是临床的难点。传统的检查方法如：胃肠镜、影像学及核素扫描等诊断小肠病变的灵敏度和特异度均较差。小肠镜作为一种侵入性的检查方法，操作过程复杂，患者多伴有极度不适，从而限制了其临床应用。CE具有操作简便、安全无创、图像清晰、对全小肠可直视性检查等优点，与传统检查方法相比，其显著提高了对小肠疾病的检出率，近年来临床应用越来越广泛［3］。但针对CE在老年人的相关研究，诸学者观点并不一致，如：CE在老年胃肠道运行时间上与中青年是否存在差异、全小肠检查完成率的高低是否影响对疾病的诊断、老年适应证的把握及对胶囊滞留问题的处理会不会增加老年患者的死亡风险等，仍存在不同意见［4-5］。表3 老年组不同症状的CE检查结果〔n（%）〕Table 3 TheResultsof capsule endoscopy examination of the different symptoms in the elderly group注：OGIB=不明原因消化道出血，-表示无此数据检出情况 OGIB（n=35）慢性腹痛（n=28）慢性腹泻（n=7）其他症状（n=5）非特异性炎症 1（2.9） 1（3.6） 1（14.3） -血管性病变 16（45.7） 2（7.1） - 1（20.0）NSAIDs相关黏膜损害 4（11.4） 5（17.9） - -溃疡 1（2.9） 1（3.6） - -占位性病变 2（5.7） 1（3.6） - -息肉 3（8.6） - 1（14.3） 1（20.0）克罗恩病 1（2.9） - - -淋巴滤泡增生 - 2（7.1） - -憩室 1（2.9） 1（3.6） - -合计检出率 29（82.9） 13（46.4） 2（28.6） 2（40.0）本研究结果显示，老年组患者服用聚乙二醇电解质散清洁肠道，肠道准备较好，患者在吞服胶囊及检查操作过程中无不良事件发生，与对照组一样具有较好的耐受性。老年组CE在胃、小肠运行时间及胶囊排出时间均较对照组明显延长，并且全小肠检查完成率明显低于对照组，这与多数文献报道一致［6-7］。但ORLANDO等［8］报道老年组和中青年组CE在胃肠道运行时间及全小肠检查完成率上没有差别。对于影响全小肠检查完成率的原因，YAZICI等［9］认为是一个多因素的问题，与患者的疾病严重程度、久坐不动等存在相关性。CE检查中最主要的并发症为胶囊滞留，发生率为1.0%～3.6%［10］。本研究中3例老年患者出现胶囊滞留，占4.0%，而对照组无此不良事件发生。一项关于195例80岁以上患者与585例80岁以下患者的对照研究结果显示，80岁以上患者的胶囊滞留率与80岁以下患者相近（1.03%与0.85%，P=1.00）［11］，说明高龄并不是胶囊滞留的危险因素。薄陆敏等［12］报道胶囊滞留最常见的病因是克罗恩病，其次是小肠肿瘤。本研究3例胶囊滞留患者中2例手术证实为小肠腺癌，1例疑似克罗恩病，后口服美沙拉嗪，于第11周胶囊排出体外，与上述文献报道相一致。关于胶囊滞留的诊断和处理，RONDONOTTI［13］认为胶囊滞留会导致小肠阻塞或穿孔的风险，及时诊断胶囊滞留非常重要，腹部立位平片是确认胶囊滞留的首选方法，而腹部CT扫描应在此基础上进行，如果判断胶囊滞留的确切位置需行CT检查；对于无症状的胶囊滞留建议初步随诊观察，在炎症性肠病患者中，经过短期的治疗可能使胶囊排出，而对长期的胶囊滞留建议通过内镜取出胶囊，这是一种安全的方法，如果此方法失败，手术是一项可行选择。GOENKA等［14］认为尽管CE对老年人是安全的，但检查前仍需要有预判，如：是否存在肠梗阻可能、患者能否吞下胶囊、胶囊到达盲肠之前电池是否会失效等，另外老年患者心脏起搏器仍然是CE的相对禁忌证。CE对小肠疾病有较高的检出率。一项纳入1 008例患者的回顾性研究显示，CE对＞70岁的患者小肠疾病检出率为65.2%，明显高于50～69岁组的47.5%和小于50岁组的42.3%，并且老年最常见的小肠病变是血管发育不良，占42.5%［15］。本研究结果显示，老年组小肠疾病的检出率（61.3%）高于对照组（43.5%）。老年组以小肠血管性病变最常见（25.3%），其次是NSAIDs相关性黏膜损害（12.0%），而对照组以小肠溃疡最常见（16.1%），与国内外文献报道基本一致［16］。老年患者的小肠病变特点与其年龄增长、血管硬化越显著有关，另外与阿司匹林、华法林和NSAIDs的使用在老年人中比年轻的患者更普遍也有密切关系［17-18］。本研究对老年患者因不同症状行CE检查的结果进一步分析显示：老年组OGIB的小肠疾病检出率明显高于慢性腹痛和慢性腹泻（89.2% vs 46.8%、28.6，P＜0.05），说明OGIB可以作为老年患者行CE检查的首要适应证。SONG等［19］报道对于一般慢性腹痛患者CE检出率是有限的（20.9%），而对于平均63岁的老年患者整体检出率为44.4%。慢性腹痛是否可以作为老年患者CE检查的适应证，ENNS等［20］认为如果无消瘦、便血等症状，不建议行CE检查，因为要考虑CE的潜在风险，包括手术失败、胶囊滞留或假阴性结果。综上所述，老年患者CE检查耐受性好，在检查过程中无不良事件发生，获取的小肠图像清晰。与对照组相比，老年组小肠疾病检出率较高，胶囊滞留率两组无差异，因此老年患者行CE检查是一项安全可靠的检查方法。但仍需考虑CE在老年患者胃肠道运行时间及排出时间较长、慢性腹痛及慢性腹泻的检出率不及OGIB高、胶囊滞留的处理可能对老年患者带来的潜在风险等问题。作者贡献：刘献民进行试验设计与实施、资料收集、撰写论文并对文章负责；张瑜、田笑笑、朱晶晶进行试验实施、评估、资料收集；金建军进行质量控制，并对论文进行审校。本文无利益冲突。参考文献［1］KOPYLOV U，SEIDMAN E applications of small bowel capsule endoscopy［J］．Clin Exp 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文章来源：《中国肛肠病杂志》 网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2020/1010/429.html