肛肠科青年医师进行基本技能培训的实践与思考(4)

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外科学是一门实践性学科，除了需要掌握基本知识外，更注重对基本技能的熟练掌握，青年医师富有活力，学习能力强，易于接受新事物，因此，外科青年医师的培养对于外科学的发展起着重要的作用[1]。肛肠科病种多，发病率高，各类手术相差较大[2]，且术后护理极其重要。因此，肛肠科医师的培训难度高，培训过程复杂，需要进行深入的研究。1 肛周常见疾病简介肛肠科常见病包括痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、便秘、结直肠肿瘤等疾病 。痔是一种十分常见的疾病，在民间有“十人九痔”的说法，典型临床表现为：疼痛、便后滴血、肛门肿物脱出（俗称脱肛）、排便困难、瘙痒等。根据解剖特点可分为：内痔、外痔、混合痔。痔的形成原因包括：（1）不良饮食习惯（饮酒、辛辣食物）；（2）不良如厕习惯；（3）职业病（久坐、久卧）；（4）便秘；（5）女性怀孕和分娩；（6）其他疾病（如直肠恶性肿瘤等所致）。痔病分度主要针对内痔而分为四度：Ⅰ度，便时带血，无内痔脱出；Ⅱ度，便时带血，伴内痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度，便时偶带血，内痔脱出，须用手还纳；Ⅳ度，内痔脱出，不能还纳。血栓痔是痔的一种特殊类型，常因过食辛辣刺激食物，刺激引起，另外吸烟也有一定的诱发作用。患者肛门肿胀、疼痛明显，且伴有有异物感，肛检可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，或有轻度糜烂出血。嵌顿痔疼痛明显，肛管、直肠黏膜下移，脱出嵌顿不能还纳，反复刺激肛门而引起括约肌痉挛，导致痔静脉、淋巴回流障碍，常伴有血栓形成，是痔最常见和最严重的并发症之一。环状痔，也叫“梅花痔”，是指内痔或混合痔累及肛管的环周，是痔疮较重时的表现，多见于肛门肌肉松弛的患者，老年人、便秘患者、女性及体弱多病者多见。广州医科大学附属第五医院肛肠外科已完成数千例痔疮手术，手术安全，患者满意度高。包括：（1）血栓性外痔剥离术 ：适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者；（2）传统痔切除术： 即外剥内扎术；（3）痔上黏膜环切术（PPH）：PPH手术与传统痔切除术相比，手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少；（4）内痔套扎术：负压套扎疗法简便、安全而微创，无疼痛，手术时间短，住院时间短或无需住院，是治疗内痔和年老患者的好方法。痔疮手术后要注意饮食，不要吃辛辣刺激食物，禁止喝酒抽烟。避免久坐久站、多运动、避免疲劳，饮食不宜过多、过饱，以免因大便干燥，排出困难而减缓了痔疮手术后的恢复。调整饮食是治疗便秘的重要环节。 主要包括：（1）少吃高脂肪、高蛋白质食物，高脂肪、高蛋白质食物可使大便排泄缓慢，导致便秘从而加重症状；（2）多进食膳食纤维类食物，如芹菜、大白菜、菠菜、花菜、韭菜等，膳食纤维消化后残渣较多，可促进粪便成型，刺激肠道蠕动，使粪便易于排出；（3）多吃水果：如有润滑作用的香蕉、苹果，还有核桃、花生、芝麻等具有润肠通便的作用，能通过改善便秘而减轻患者症。肛裂是消化道出口从齿线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开，反复不愈的一种疾病临床表现：疼痛、便血、便秘肛裂分期：根据病情轻重可分为三期：Ⅰ期肛裂：初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂。通常伤口表浅，伴有出血，鲜红色；Ⅱ期肛裂：指肛管部位的溃疡性裂口，较Ⅰ度深，一般不伴有肥大肛乳头、前哨痔等；Ⅲ期肛裂：陈旧性肛裂，裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。肛裂的治疗方法主要包括：（1）扩肛：主要适用Ⅰ、Ⅱ期肛裂。操作简便，对缓解肛门剧痛有一定效果，但会复发；（2）手术治疗：采取“肛裂切除+内扩约肌切断术”肛管松解术，这是临床最安全可靠的手术方法。肛周脓肿又称肛管直肠周围脓肿，中医称为肛痈。肛周脓肿指肛门周围、肛管心及直肠周边的急性感染，属于细菌感染，是肛瘘的前身。肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为险，如果不及时处理，可能会导致感染性休克，甚至危及生命。型临床表现：疼痛、发热。本病的治疗没有太多选择，治愈的方法只有手术，且越早越好。（1）抽脓减压：局部消毒，用注射器从脓肿最薄弱处刺入脓腔，抽净脓液。本方法可以暂时减轻脓腔张力，缓解疼痛，适用于临时的应急处理，但不能代替手术。（2）切开排脓：属于暂时性的应急处理，或是二次手术疗法的第一次手术。可迅速减轻症状，但不能代替根治术，待瘘管形成，内口明确，再行根治术。（3） 根治术： ①低位脓肿-直接切开。②马蹄脓肿-切开加旷置。③高位脓肿挂线术。④高位脓肿-等压引流术。注意：肛周脓肿如不处理内口多会形成肛瘘，所以初次手术如仅行切开术，必须行二次手术处理内口。肛瘘多由肛周脓肿发展而来，形成肛周肉芽肿性管道，包括内口、瘘管、外口等三部分，伴有慢性炎症、肛周渗液。典型临床表现：肛瘘外口反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。按复杂程度可分为：（1）单纯肛瘘：单纯性肛瘘是指肛门旁皮肤仅有一个外口。直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为内外瘘，又叫完全瘘；若只有外口而无内口，称为外肛瘘，又叫外盲瘘；若只有内口与瘘管相通，而无外口的，称为内肛瘘，又叫内盲瘘。（2）复杂肛瘘：指有2个或以上内口或外口，有2条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘。复杂性肛瘘在肛瘘治疗中最为棘手，因其发病的原因和形式多样。肛瘘不能自愈，必须手术治疗，否则会发展复杂肛瘘，形成支瘘管，复杂肛瘘治疗效果差，复发率高，术后恢复慢，且可能会影响肛门功能。低位肛瘘的治疗主要是将瘘管全部切开开放或整体切除，靠肉芽组织慢慢填充使伤口愈合。低位肛瘘因瘘管位于外括约肌深部以下，因此，切开后损伤括约肌浅部和皮下部，术后一般不会出现肛门失禁。 肛瘘挂线术也叫挂线疗法，指利用橡皮筋的机械性压迫作用，慢慢切开肛瘘瘘管，从而达到治疗目的。因操作简单、出血少、换药方便等，应用广泛。直肠癌是从齿状线至直肠乙状结肠交界处的恶性肿瘤，也是最常见的癌症之一，发病率和死亡率位列第三位。直肠癌早期多无典型症状，部分病人会不典型症状包括：便血、排便习惯改变、粘液便、里急后重、腹泻、便秘等表现。患者晚期还有腹痛、排便不畅、消瘦等。诊断：（1）大便潜血检查；（2）直肠指检；（3）内镜检查；（4）影像学检查：Ⅰ饮剂灌肠检查；Ⅱ腔内B超检查；ⅢCT；（5）肿瘤标记物：即癌胚抗原CEA预测预后和监测复发；（6）其他检查：女性患者直肠前壁肿瘤应行妇科检查，男性患者可能伴有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。由于各种疗法均有一定的效果，因此，直肠癌总体治疗效果较好。目前直肠癌面临的主要问题在于早诊率低、治疗模式不规范、生存率及术后生活质量仍有待提高等。我国结直肠癌发病率日益增高，且具有低位直肠癌和青年人直肠癌比例高的流行病学特点。传统的Miles手术需要切除肛门，严重影响患者术后排便功能，同时可能对盆底神经丛保护不佳，致使术后尿失禁、性功能减退等并发症增多，而低位直肠癌患者术后三大功能（排便、排尿及性功能）的保护一直是肛肠外科医生面临的最大挑战。因此，低位直肠癌保肛术的开展，同时性功能和排尿功能的保留也已成为我们关注的焦点，为规范我国结直肠癌的治疗模式和提高生存率及术后生活质量做出了贡献。此外，术前新辅助治疗后可以使肿瘤体积不同程度地缩小，癌周浸润程度降低，肿瘤下缘与齿线间的距离增加，控制术前存在的微小癌及亚临床病灶，从而达到术前降期和增加手术保肛率的效果。2 肛肠外科基本技能培训简介外科基本技能培训（basic surgical technical training，BST）涵盖了普外科、泌尿外科、妇科、骨科、心外科等多个科室，按照医生的学习曲线又可分为外科基础（BST1）、专科基础（BST2）和腔镜基础（BST3）等三个难度等级。其中BST1包括：伤口闭合与关闭技术，腹部切口与缝合，复杂伤口处理等；BST2包括：胃肠吻合，肠肠吻合，血管吻合等专科技术；而BST3则主要为腹腔镜微创操作基础，包括传递、夹持、剪切、缝合等腹腔镜技能，并可在动物身上开展相关微创操作练习[3]。目前多家医院已设立了腹腔镜培训基地，青年医生的培训练习起到了重要的作用[4]。其中BST1培训目的主要是提高外科临床医生伤口愈合的理念与伤口关闭技术，其培训模块包括：皮肤皮下组织管理科学：伤口愈合机制、瘢痕管理、美容缝合技术以及伤口关闭技术，包括各种腹部切口的关闭、感染切口的处理与关闭、长切口的关闭等。在此基础之上进行专科训练（BST2），提高外科青年医生的基本缝合技术，尤其是肠肠吻合和胃肠吻合。在熟练掌握上述培训技术之后，则进入高级培训阶段（BST3），主要是了解腹腔镜手术器械及缝合材料的使用，熟练掌握腔镜下抓持、传递、剪切、缝合打结等基础操作技能，并进一步熟悉腔镜下左右手配合、视觉转换和各种操作动作、有利于腔镜下操作技能的整体提高，同时掌握腔镜下缝合技巧和打结技术：八字缝合、间断缝合、连续缝合等，其培训对象主要针对副主任医师、主治医师和高年资住院医师等。BST3的主要培训模块包括了夹豆子（传递）、轨道移圈（传递）、穿隧道（传递）、套圈（传递）、高低柱（手眼配合）、剪线圈（剪切）、剥葡萄（分离）、硅胶（缝合）等。针对于刚开展或即将开展腔镜手术的副主任医师、主治或高年资住院医师，可以进一步使用组织标本和活体小动物来模拟相应操作，例如，使用肠管来模拟腔镜下的肠肠吻合，还可以进一步地使用大鼠，可以模拟到皮肤切开、游离、缝合等操作，手感更加真切。3 模块化、进阶式BST培训在实践过程中，我们提出了模块化、进阶式的技能培训。通过“皮肤缝合-胃肠吻合-腔镜技术-术后护理”四个模块进行基本技能训练，首先掌握肛肠外科的术后护理基本知识，包括饮食注意事项、术后清洗坐浴、定期换药、复查等；进而逐步掌握开腹缝合技术，胃肠专科缝合技术直至腔镜技术，由基本技术逐步进阶到高级技能训练，从而提高肛肠外科医生的技术水平。具体实践安排包括：按照四个模块选拔带教老师，制作教学课件、操作录像。通过集体备课题，使所有带教老师熟练掌握每个模块的操作要点及详细的操作过程，教学标准化。讲课分期进行学员招募，每期约10人，培训周期1个月左右，每周一进行带教老师授课，周二到周五进行操作练习，结合录像反复学习训练，四周后进行技能考核。考核分为理论考核、胃肠吻合操作考核及腔镜技能考核。4 教学效果皮肤缝合、胃肠吻合、术后护理等模块多数学员可以掌握，但腔镜技术难度大，要求高，低年资医师及研究生较难掌握。尤其是轨道移圈、高低柱等项目，要在规定时间完成较难，总体合格率在80%左右，多数学员经过课余反复训练后最终合格。培训后对学员进行问卷调查，总体反馈，通过BST培训，对肛肠外科的理念的认识，基本技能的掌握方面均有明显提高，取得了满意的效果。对于部分学员学习效果较差者，可进行私下反复练习，增加操作熟练程度，课堂培训后，可增加一定的课外练习时间，从而提高培训效果。5 教学意义5.1 对肛肠科医生的培养起到了重要的作用我国目前尚没有一套完整的肛肠医生培养体系，导致住院医师水平各异。年轻医师的外科技能操作水平普遍较差，如果进行专业的培训，较难完成日常的外科工作，容易出现医疗差错，增加手术风险，导致医患矛盾增加。模块化、进阶式BST培训是笔者总结出的较为有效的培训方法，同时与各大医院，医生交流后提出的有培训方案，并征求了广大学员及带教老师的意见，使培训内容简洁、标准和规范，大提高了培训效率，对肛肠科医生的发展有着重要的指导作用[6] 教学相长，带教统一、规范化通过对学员的培训，带教老师也逐步总结教学的相关方法，从而全面提高培训的综合效果。为住院医师的更好的发展奠定的基础。同时，通过集体备课及课后总结，带教老师的教学能力和教学水平也不断提高，积累丰富的教学经验，通过与学员的沟通和交流，不断提高自己的教学能力，通过PPT制作、教学录像拍摄等，提高多媒体教学水平。并逐渐总结出个体化的教学方法[7-8] 考核规范化通过理论、操作、腔镜等不同的考核内容，总结出反映学员能力的考核体系。对于没有达到要求的学员，仍需要反复练习，并进行补考，最终完成培训，提高技能水平[9-10]。6 问题与对策要开展好相关的培训，首先要有领导的支持，统一认识，合理安排青年医师工作，确保人员按时参加培训，对于请假两次以上的学员，必须重新申请培训[5]。由于背景及性趣爱好不同，有些青年医师积极性不高，必须积极鼓励青年医师参加培训。切忌忽略基本理论的学习，在外科基本技能培训的同时，尚需要注意基本理论知识的学习，理论结合实践，提高医生的综合素质[11-12]。带教老师的教学水平也需要不断提高，其必须具备扎实的基本功，过硬的业务素质和良好的教学水平，也需要不断学习，改进教学方法。此外，尚需注意因才施教，根据不同学员的特点进行个体化教学，对于掌握不好的技能反复练习，从而完成教学任务[13-15]。总之，规范的BST培训对于肛肠外科医生的成长极为重要，我们推出的模块化、进阶式的培训方法对于医生综合素质的提高有重要的作用，值得进一步推广应用，我们也会在实践中不断改良教学方法，期待培养效果越来越好。[参考文献][1] 尚东浩，张峰波，杨培谦，等. 模块化外科临床基本技能训练在住院医师规范化培训中的应用和探讨[J]. 中国医刊， 2016， 51（6）：110-112.[2] Ternent CA， Fleming F， Welton ML， et al. 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文章来源：《中国肛肠病杂志》 网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2020/0915/408.html