肛肠科青年医师进行基本技能培训的实践与思考(2) - 中国肛肠病杂志杂志社投稿

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肛肠科青年医师进行基本技能培训的实践与思考(2)

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摘要：

肛瘘多由肛周脓肿发展而来，形成肛周肉芽肿性管道，包括内口、瘘管、外口等三部分，伴有慢性炎症、肛周渗液。典型临床表现：肛瘘外口反复流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。按复杂程度可分为：（1）单纯肛瘘：单纯性肛瘘是指肛门旁皮肤仅有一个外口。直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为内外瘘，又叫完全瘘；若只有外口而无内口，称为外肛瘘，又叫外盲瘘；若只有内口与瘘管相通，而无外口的，称为内肛瘘，又叫内盲瘘。（2）复杂肛瘘：指有2个或以上内口或外口，有2条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘。复杂性肛瘘在肛瘘治疗中最为棘手，因其发病的原因和形式多样。肛瘘不能自愈，必须手术治疗，否则会发展复杂肛瘘，形成支瘘管，复杂肛瘘治疗效果差，复发率高，术后恢复慢，且可能会影响肛门功能。低位肛瘘的治疗主要是将瘘管全部切开开放或整体切除，靠肉芽组织慢慢填充使伤口愈合。低位肛瘘因瘘管位于外括约肌深部以下，因此，切开后损伤括约肌浅部和皮下部，术后一般不会出现肛门失禁。肛瘘挂线术也叫挂线疗法，指利用橡皮筋的机械性压迫作用，慢慢切开肛瘘瘘管，从而达到治疗目的。因操作简单、出血少、换药方便等，应用广泛。

直肠癌是从齿状线至直肠乙状结肠交界处的恶性肿瘤，也是最常见的癌症之一，发病率和死亡率位列第三位。直肠癌早期多无典型症状，部分病人会不典型症状包括：便血、排便习惯改变、粘液便、里急后重、腹泻、便秘等表现。患者晚期还有腹痛、排便不畅、消瘦等。诊断：（1）大便潜血检查；（2）直肠指检；（3）内镜检查；（4）影像学检查：Ⅰ饮剂灌肠检查；Ⅱ腔内B超检查；ⅢCT；（5）肿瘤标记物：即癌胚抗原CEA预测预后和监测复发；（6）其他检查：女性患者直肠前壁肿瘤应行妇科检查，男性患者可能伴有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。由于各种疗法均有一定的效果，因此，直肠癌总体治疗效果较好。目前直肠癌面临的主要问题在于早诊率低、治疗模式不规范、生存率及术后生活质量仍有待提高等。我国结直肠癌发病率日益增高，且具有低位直肠癌和青年人直肠癌比例高的流行病学特点。传统的Miles手术需要切除肛门，严重影响患者术后排便功能，同时可能对盆底神经丛保护不佳，致使术后尿失禁、性功能减退等并发症增多，而低位直肠癌患者术后三大功能（排便、排尿及性功能）的保护一直是肛肠外科医生面临的最大挑战。因此，低位直肠癌保肛术的开展，同时性功能和排尿功能的保留也已成为我们关注的焦点，为规范我国结直肠癌的治疗模式和提高生存率及术后生活质量做出了贡献。此外，术前新辅助治疗后可以使肿瘤体积不同程度地缩小，癌周浸润程度降低，肿瘤下缘与齿线间的距离增加，控制术前存在的微小癌及亚临床病灶，从而达到术前降期和增加手术保肛率的效果。

2 肛肠外科基本技能培训简介

外科基本技能培训（basic surgical technical training，BST）涵盖了普外科、泌尿外科、妇科、骨科、心外科等多个科室，按照医生的学习曲线又可分为外科基础（BST1）、专科基础（BST2）和腔镜基础（BST3）等三个难度等级。其中BST1包括：伤口闭合与关闭技术，腹部切口与缝合，复杂伤口处理等；BST2包括：胃肠吻合，肠肠吻合，血管吻合等专科技术；而BST3则主要为腹腔镜微创操作基础，包括传递、夹持、剪切、缝合等腹腔镜技能，并可在动物身上开展相关微创操作练习[3]。

目前多家医院已设立了腹腔镜培训基地，青年医生的培训练习起到了重要的作用[4]。其中BST1培训目的主要是提高外科临床医生伤口愈合的理念与伤口关闭技术，其培训模块包括：皮肤皮下组织管理科学：伤口愈合机制、瘢痕管理、美容缝合技术以及伤口关闭技术，包括各种腹部切口的关闭、感染切口的处理与关闭、长切口的关闭等。在此基础之上进行专科训练（BST2），提高外科青年医生的基本缝合技术，尤其是肠肠吻合和胃肠吻合。在熟练掌握上述培训技术之后，则进入高级培训阶段（BST3），主要是了解腹腔镜手术器械及缝合材料的使用，熟练掌握腔镜下抓持、传递、剪切、缝合打结等基础操作技能，并进一步熟悉腔镜下左右手配合、视觉转换和各种操作动作、有利于腔镜下操作技能的整体提高，同时掌握腔镜下缝合技巧和打结技术：八字缝合、间断缝合、连续缝合等，其培训对象主要针对副主任医师、主治医师和高年资住院医师等。BST3的主要培训模块包括了夹豆子（传递）、轨道移圈（传递）、穿隧道（传递）、套圈（传递）、高低柱（手眼配合）、剪线圈（剪切）、剥葡萄（分离）、硅胶（缝合）等。针对于刚开展或即将开展腔镜手术的副主任医师、主治或高年资住院医师，可以进一步使用组织标本和活体小动物来模拟相应操作，例如，使用肠管来模拟腔镜下的肠肠吻合，还可以进一步地使用大鼠，可以模拟到皮肤切开、游离、缝合等操作，手感更加真切。

文章来源：《中国肛肠病杂志》网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2020/0915/408.html