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尾肠囊肿临床诊治研究进展(2)

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摘要：

2.4组织病理学及实验室检查组织病理学检查是诊断尾肠囊肿的“金标准”。 HJERMSTAD等[9]确诊尾肠囊肿的标准：(1)囊腔表面上皮层必须包含移行上皮和(或)腺状(柱状)上皮，有或无复层扁平上皮成分;(2)下层基质必须由散在的纤维组织构成，其中含有不连续的平滑肌纤维束，即没有清晰的肌层。另外，囊内也可含有绿色或乳白色的胶体液。对尾肠囊肿术前是否需穿刺活体组织检查(活检)以确诊目前仍存在较多争议。一些学者指出，当结合影像学检查考虑囊肿且囊肿存在恶性的概率较大时进行穿刺活检是十分有必要且可行的。但一般认为术前穿刺活检是没有必要的。其依据有以下几个方面：(1)尾肠囊肿为一囊性包块，恶性病变一般较局部，如没有足够的结构细节，穿刺检出率较低；(2)穿刺属有创操作，存在发生穿刺部位感染、出血等风险，进一步增加了根治性切除手术的难度；(3)考虑到尾肠囊肿恶性转化率较高，无论囊肿是良性病变或恶性病变均需手术治疗，术前穿刺对治疗措施的选择意义不大；(4)术前穿刺还可能导致发育异常的肿瘤细胞播散，导致复发[17,23]。目前，支持临床应用肿瘤标志物判断尾肠囊肿是否存在恶性可能的数据很少，但有研究表明，检测癌胚抗原、糖链抗原19-9、癌抗原125、嗜铬粒蛋白A、5-羟基吲哚乙酸、甲基福林等是合理的[24]。

2.5鉴别诊断尾肠囊肿结合病理检查不难作出诊断，但需与其他骶尾部先天发育性疾病相鉴别，包括表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、囊性直肠重复畸形等。

2.5.1表皮样囊肿是由神经管闭合期间外胚层管封闭缺陷导致。通常是良性的，组织结构由复层鳞状细胞构成，且不含有皮肤附属物。另外，其比较特殊，也可由皮肤创伤后移植入皮下的表皮碎粒体逐步增殖发育，逐步生长为有壁囊腔而形成囊肿；囊内充满多为白色干酪状的表皮角质物，且混有表皮细胞，此时表皮细胞多呈脱落破碎状。且其内壁无真皮组织层，为皮肤表皮复层鳞状上皮细胞构成的完整或不完整的组织结构。

2.5.2皮样囊肿一般也是良性的，起源于外胚层，囊壁由鳞状上皮及纤维结缔组织构成，囊内含有真皮、皮下组织、皮肤附件等。皮样囊肿呈圆形，往往边界清楚，有一个薄的外层。有时可与皮肤表面相连，产生特征性的肛后方隐窝。

2.5.3畸胎瘤是起源于全能细胞的肿瘤，包括所有胚层的细胞。因其含有所有胚层的细胞，所以，可能会恶变为源于外胚层组织的鳞状细胞癌或源于间充质细胞的横纹肌肉瘤，也能发现未分化肿瘤，但组织来源尚不明确。组织学检查根据细胞分化程度的不同，这些肿瘤被分为“成熟”和“不成熟”2种。

2.5.4囊性直肠重复畸形病变被认为起源于内胚层组织，其内壁上皮与胃肠道或呼吸道的隐窝上皮相似，腺上皮下平滑肌排列良好，不同于尾肠囊肿，且含有神经丛结构。

2.5.5其他当尾肠囊肿存在感染时可被误诊为毛窦、复发的直肠后脓肿、肛门直肠瘘甚或痔疮，临床医师应注意鉴别。因脓肿等感染性疾病必须通过引流及抗菌药物的联合使用来治疗，而尾肠囊肿需尽快手术切除，误诊可能增加其发生恶变的风险[23]。

3 尾肠囊肿的治疗

3.1手术治疗尾肠囊肿的一线治疗方案为根治性手术切除，完整的手术切除是治疗成功的关键[25]。手术入路的选择主要取决于病变形态、部位、大小、有无感染、与邻近结构的关系、是否存在恶性肿瘤的证据等。主要手术方法包括3种不同的入路，即前入路(经腹)、后入路(经骶尾旁)和前后联合入路(经腹骶尾旁)。目前，最常用的是后入路，其适应证：(1)直径小于8.0 cm、距肛门小于7.0cm；(2)影像学检查显示肿瘤上界未超过骶3平面。此外，当怀疑尾骨受累时首选后入路，因其可直接发现病变，增加了尾骨切除的可能性。当囊肿较大且位置较高(第3骶骨以上)时多采用前入路，其优点是可在腹部显露的情况下更好地观察所有盆腔组织，便于囊肿的完整切除。对骶3上下的囊肿一般选择前后联合入路。此外，还有一些较新、较微创的术式：(1)经阴道入路，适用于患有小病变的女性[26]；(2)经肛门微创手术，是骶尾部后入路的替代方法，此术式可微创切除尾肠囊肿，具有不适感轻微、骶神经损伤概率小、手术视野暴露充分、疤痕不明显等优点[27]；(3)腹腔镜手术，腹腔镜具有放大效应，可减少血管和神经损伤，且具有减轻术后疼痛、缩短住院时间、更好的美容效果等优点，但当术前检查有恶性肿瘤的迹象、考虑到打开囊肿有潜在的复发和发生肿瘤细胞扩散的风险时不宜使用此术式。HOVE等[7]研究表明，即使囊肿位置较低(与提肛肌和尾骨肌接触)腹腔镜手术也是可行的；(4)机器人辅助下的腹腔镜手术，有研究表明，此术式是安全、可行的，可在狭窄的骨盆内为术者提供更好的视野，尤其适用于肥胖患者[5]，正被越来越多地用于临床[28]。对良性先天性尾肠囊肿是否需联合骶尾骨切除目前仍存在较多争议，一些学者认为，尾骨切除可使手术视野暴露更加充分和降低复发的风险，但目前普遍认为，尾肠囊肿多为良性囊肿，只有当囊肿存在恶变可能或囊肿与骶尾骨致密粘连时才考虑联合骶尾骨切除[3]。关于尾肠囊肿淋巴结的清扫，因尾肠囊肿多为良性病变，因此，术中保证将其完整切除即可，无需进行淋巴结清扫。近年来，相关文献也并未强调淋巴结的清扫，若术中或术后病理检查提示有恶变则根据情况让患者定期随访或再次扩大手术切除范围。有研究表明，此时直肠癌全肠系膜切除的原理同样适用于尾肠囊肿[24]。

文章来源：《中国肛肠病杂志》网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2021/0310/555.html