陆金根教授治疗儿科肛肠疾病验案分析*(3)

[1] 吴菊通(清代).温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005： 183.

[2] 陈湘君，蔡金.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：237.

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陆金根教授是全国名老中医经验继承指导教师，顾氏外科第四代传人，上海市名中医。从事中医外科医教研40余载，尤其擅长中医肛肠疾病的诊治，借助深厚扎实的中医理论根底，融入中医的整体观念、辨证论治。古称难治者，莫如小儿，名之曰哑科。以其疾痛烦苦，不能自达[1]。陆教授对于小儿肛肠疾病的诊治亦可每获良效，作者有幸随师侍诊，受益颇多，现介绍典型病案如下，以飨同道。1临床资料1.1 病例1 患者，女，7岁，初诊日期2014年8月15日。排便困难自婴儿起，呈团块状，最长排便间隔4 d，曾以多种保健品及药物治疗，症状时好时差，易腹胀，矢气少，口干甚，苔薄质红，脉平，证属：阴液亏损、肠燥热结，拟：养阴清化泄热为治。方药：生地15 g，玄参15 g，麦冬12 g，莱菔子12 g，杏仁6 g，全瓜蒌9 g，火麻仁12 g。投药7剂，并嘱多饮水，多进食蔬菜、瓜果等。二诊，2014年8月22日，便秘服药后症状好转，便质已软，排便量增多，排便间隔1～2 d，苔薄红，脉平，依原法为治。原方：麦冬改为15 g，投药7剂。随诊大便成条状，每天一行，未再 病例2 患者，女，5岁，初诊日期2014年5月23日。便后疼痛时间短，排便1 d多行1次，便形较粗，检查：截石位6点位肛口尚浅。苔薄尖红脉数，证属肠燥津亏，拟：养阴清热为治。方药：玄参15 g，麦冬15 g，南北沙参各15 g，杭白勺15 g，炙甘草15 g，投药7剂，白玉膏1盒(棉花棒蘸少量白玉膏涂于肛内约0.5 cm)。二诊，2014年5月30日。患儿服药后肛门疼痛消失，排便质软顺畅，苔薄舌红脉细数。局部检查未及裂口，截石位6点瘢痕。再拟原法为治。原方续服7剂 病例3 患者，男，2岁。初诊时间2014年3月21日。小儿肛瘘症已4个月，刻下肛周脓性分泌物较多。检查：截石位3点位距肛门2 cm有一外口，按压有脓性分泌物。处理：住院手术。方法：基础麻醉加局部麻醉，术中用探针探明肛门瘘管走形，并将探针穿出皮肤，在探针引导下将一束5～6股医用7号丝线引入管道内，打结后丝线保持松弛状态，每日换药，清洗创面，待引流创面无明显脓性分泌物后，10 d左右，拆除拖线，拆线后配合中医传统的外治法棉垫压迫法，在瘘管皮肤表面放置棉垫，用宽胶带呈叠瓦状加压包扎1周创面痊愈 病例4 患者，男，2岁，初诊时间2013年12月13日。患儿出生后6个月即发现克罗恩病，刻下：肛门有赘生物隆起，但局部肿胀不甚明显，排便日行5～6次，伴有腹痛，粪便分泌物较多，检查：肛口截石位2～5点位有赘生物，硬肿感不明显。曾西药治疗，粪便较前略转稠。苔薄舌质红带瘀，脉沉细，证属湿热内蕴、肠风内动，治拟清热化湿、柔肝祛风。(1)内服方药：生黄芪10 g，防风5 g，柴胡5 g，杭白芍5 g，陈皮5 g，炒白术5 g，淮山药10 g，扁豆10 g，红藤10 g，败酱草15 g，地锦草10 g，赤石脂10 g，炙甘草5 g，口服14剂。浓煎100 mL以下，每次15 mL，每天5～6次。(2)外洗方药：黄檗12 g，黄连6 g，川牛膝12 g，金银花9 g，黄芩9 g,14剂，煎浓汁湿敷外用，每天2～3次。二诊，2013年12月27日。患儿服药后腹痛减轻，排便日行2～3次。肛口检查无肿胀及脓性分泌。苔薄舌质红，脉沉细带数。再拟原法为治。处方：原方加芙蓉叶10 g，蜀羊泉10 g，14剂。三诊，2014年1月10日。患儿经中药治疗1个月腹痛已除，排便日行1～2次，无明显分泌物。苔薄舌质红，脉沉细。再拟原法为治。原方续服28剂。2讨 论2.1 便秘 小儿便秘在中医古籍中可归为“阳结”“阴结”“脾约”等范畴[2]。陆教授认为：小儿素体“阳常有余，阴常不足”，无论外感内伤均易化热。热邪蕴积胃肠，消灼阴津，致使津液亏虚，肠道干涩，形成便干秘结。《诸病源候论·小儿杂病论》曰：“小儿大便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也。”《幼科铁镜》曰：“肺与大肠有热，热则津液而便闭……。”结合小儿的生理特点，陆教授治疗小儿便秘的方剂以养阴生津，清热化湿，为总原则。方中生地、玄参、麦冬，源自《温病条辨》中增液汤，生地养阴清热,玄参养阴生津，清热润燥；麦冬滋液润燥。合之能增液润燥，以补药之体作为泻药之用。佐以全瓜蒌、杏仁、莱菔子等，以行肺脾胃大肠之气，助推动之力，使气机调畅，便秘得下，且可佐制滋阴药滋腻之性，使其滋而不腻，利于小儿消化吸收。火麻仁润燥补虚，《本草经疏》“麻子，性最滑利，甘能补中，中得补则气血益”诸药配合补而不燥。二诊时患儿症情明显好转，唯舌尖仍红，守原法不变，增加麦冬用量加重养阴生津之效，陆教授用药理清药简，每于细微处见功夫。陆教授治疗小儿功能性便秘，亦非常重视患儿饮食与习惯，门诊临诊时嘱咐家属注意患儿平时生活起居的调整配合，以辅助药物治疗，持之以恒亦有利于停药后减少 肛裂 古代中医多将肛裂列在痔病，称为“钩肠痔”“裂痔”或“裂口痔”等[3]。如《外科大成》：“钩肠痔：肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛。”所述即是肛裂症状。《医宗金鉴·外科心法要诀》说肛裂的特点是：“肛门围绕，折纹破裂，便结者火燥也。”陆教授认为：小儿为纯阳之体，燥火易结于胃肠，灼伤津液，粪便坚硬干结，难以排出，强努而损伤肛门，造成裂口。证属肠燥津亏，以养阴清热为治。方中玄参性咸寒，质润，即清热邪又滋阴液，苦泄滑肠而通便，麦冬甘寒，增液润燥[4]，可养胃生津、润肺清心，配玄参，一清一润，用治小儿伤阴效佳。配合南北沙参养肺胃之阴，润燥生津，如增水行舟，加强润肠通便之效；芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛；甘草甘温，健脾益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效，出自《伤寒论》之芍药甘草汤。现代研究芍药有松弛平滑肌的作用、甘草中的成分有镇静、镇痛、解热、抗炎作用，二药配合，这些作用能显著增强，为治疗临床各科疾病引起疼痛的首选方剂[5]。陆教授认为小儿少有内痔等并发症，能造成肛裂持续不愈因素之一的肛管内括约肌痉挛性连续收缩力量也相对弱小，因此只要处方用药对症，裂损修复较快。外用白玉膏生肌，收?肛瘘 肛瘘是一种常见的肛门直肠病,反复发作,在我国其发病率占肛肠疾病的1.67%～3.60%，该病发生于不同性别、年龄，以20～40岁的青壮年多见，婴幼儿发病者亦不少见[6]。小儿肛瘘患者95%以上是男孩，女孩少见。80%为单纯性，20%为复杂性[7]。小儿发病的病因病机中医著作中少见记载。陆教授认为小儿脏腑稚嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭。《疮疡经验全书》：“坐马痈，此毒痈受在肾经，虚毒气热，毒伤于内大肠之经，并聚成毒，发为瘘疮。”手术治疗的目的是为了清除感染的肛腺,将内口清除。对于复杂性肛瘘有支管存在的，西医常采用切除扩创等手术方式。但术中组织损伤大，愈合时间长，瘢痕组织明显。陆教授言：小儿皮肤组织娇嫩，应尽量保护，对于瘘管处理主张采用隧道式拖线引流术。此法是陆教授于20世纪80年代致力于中医微创疗法的研究和探索将拖线法应用于肛肠疾病中[8]，在尽量保护肛周括约肌的前提下，通过管道脱腐来治疗肛瘘的手术方法，此微创理念的运用，明显缩短创面愈合时间，减轻患儿痛苦 克罗恩病 克罗恩病是一种可累及口腔到肛门之间任何部位的慢性、反复发作和非特异性的全壁炎症[9]，原因尚未明确。慢性发病表现为腹痛、腹泻、肛门瘘管、全身贫血、慢性消耗表现。相当于中医学“泄泻”“积聚”等范畴，《景岳全书泄泻》所谓:“泄泻之本，无不由于脾胃。陆教授认为，该病病机虽然复杂，但其基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝肾功能关系密切。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运，土虚木贼；肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。《病因脉治·内伤泄泻》记载：“脾虚泄之困，脾气素虚。”《医宗必读·痢疾》曰：“是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者。”陆教授主张克罗恩病肛瘘内服中药治疗，治则为活动期清热解毒化湿为主；缓解期柔肝健脾补肾为主。脾虚湿胜是导致该病发生的重要因素，脾脏喜燥而恶湿，湿邪最能引起该病。因此无论是活动期还是缓解期，健脾化湿应贯彻治疗始终[10]。内服方中红藤、败酱草、地锦草清热解毒；小儿素体“肝常有余，脾常不足”用痛泻药方：防风、杭白芍、陈皮、炒白术四药相合，补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。加入柴胡疏肝升举、赤石脂涩肠止泻；幼儿正气尚未充，加久病体虚，则无力载毒外出，《神农本草经》“黄芪，主治痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”用黄芪，益卫固表，为托疮排脓之要药。陆教授刻刻顾及小儿稚阴稚阳之体，元气已伤，屡用淮山药、扁豆等健脾益胃，以资生化之源。外用方《三黄洗剂》化裁，取黄柏、黄连加入金银花、黄芩增强清热燥湿解毒之功，川牛膝为引经药，酸苦降泄，引热下行。总之，对于该症，标本并图，清热以治，胃气渐充，气血渐足。以辨证论治为纲、整体结合局部、扶正兼顾祛邪。二诊患者腹痛减轻，加蜀羊泉清热解毒，芙蓉叶凉血止血，活血消肿，两者合用可促进肠道黏膜修复。三诊症情稳定，继续服药28剂巩固疗效。参考文献[1] 吴菊通(清代).温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005： 183.[2] 陈湘君，蔡金.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：237.[3] 陈娜.内、外括约肌切断松解术配合中药熏洗治疗Ⅲ期肛裂125例的临床疗效[J].中国药物经济学，2014(A2):89-90.[4] 段富津.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，2001： 236-237.[5] 孙婷，姜建国，张广钦，等.芍药甘草汤的镇痛抗炎作用研究[J].中国药业，2016，25(3)：18-20.[6] 陆德铭，陆金根.实用中医外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2010：338.[7] 胡博虎.实用痔瘘学[M].北京：科学技术文献出版社，2001:224.[8] 吴彬，丁敏，徐伟，等.超声引导下高位肛门脓肿隧道拖线引流术的临床研究[J].河北中医药学报，2015，30(3)：10-15.[9] 陆金根.中西医结合肛肠病学[M].北京：中国中医药出版社2009:275.[10] 俞婷，徐璇，谢珉宁，等.陆金根教授辨治溃疡性结肠炎的临证经验[J].中国中医急症，2018，27(7)：1272-1274.

文章来源：《中国肛肠病杂志》 网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2021/0204/519.html