高分辨率在肛瘘分型与内口定位中的应用价值(4) - 中国肛肠病杂志杂志社投稿

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高分辨率在肛瘘分型与内口定位中的应用价值(4)

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摘要：

表1 156例肛瘘分型MRI表现与手术所见比较Tab. 1 Correlation of MR imaging findings with surgical exploration findings for the classi fication of 156 anal fistulas诊断方法括约肌间型经括约肌型括约肌上型括约肌外型MRI诊断(例) 87 52 10 7手术诊断(例) 85 54 11 6符合率(%) 97.70 96.30 90.90 85.71

表2 156例肛瘘内口、瘘管、脓肿MRI表现与手术所见比较Tab. 2 Comparison of the MR imaging with surgical exploration of the internal opening, fistula or abcess in 156 anal fistulas诊断方法内口主管支管脓肿MRI诊断(例) 189 196 20 74手术诊断(例) 205 198 24 74符合率(%) 92.20 98.99 83.33 100

本组156例患者，其中119例为单纯性肛瘘，均为1个内、外口及1条瘘道；37例为复杂性肛瘘，通常出现多个内、外口和瘘道。MRI术前诊断肛瘘分型与术后诊断结果对比见表1，kappa=0.935，＞0.75，说明MRI分型与手术结果一致性较高。MRI术前诊断肛瘘内口、瘘管、肛周脓肿的数目与术后诊断结果对比见表2，其中P=0.912，＞0.05，说明MRI诊断结果与手术结果无显著差异。本组156例中有1例括约肌上型误判为括约肌下型，2例经括约肌型肛瘘误判为括约肌间型。其中11例复杂性肛瘘共16个内口漏诊，主要因其内口及瘘管细小，在MRI成像中不能够清晰显示所致。

3 讨论

肛瘘通常无法自行愈合，多数肛瘘是由肛门或者直肠周围的脓肿破溃以及切开后伤口不愈合发展而来[3]，手术治疗是其最主要的治疗方式。如果手术过程中内口处置不当、瘘管处理不彻底，或者未能及时发现、处理远处的脓肿，则会导致肛瘘的复发[4]。所以，术前明确肛瘘与内外括约肌及周围其他组织的关系是治愈肛瘘的关键。

传统的肛瘘影像学检查技术主要是腔内超声、瘘管造影、螺旋CT扫描等。瘘管造影曾作为肛瘘的常规检查方法，但经研究发现，该检查方法与术中探查的结果相比较一致率较低，低于20%[5]；瘘管造影可以明确瘘管的分布、数目及走向，但其无法确定瘘管与肛门内外括约肌的关系、扩散病灶与肛提肌的关系。三维肛管内超声可以明确显示肛周脓肿、辨别肛瘘内口位置，还可以明确瘘管主支的走行、支管的数目[6-7]，但是结果的准确性受到操作者经验和水平的限制，并且超声无法显示深部脓肿，无法区分炎性病变与纤维组织[8]。CT能较准确地显示盆底脓肿，但其具有电离辐射，对鉴别肉芽肿性瘘管和括约肌、盆底肌肉的纤维化有一定的难度。而MRI则能从多平面、多角度显示病变，能充分显示瘘管与肛提肌、肛门内外括约肌等周围邻近组织的关系，以及能分辨病变与疤痕，是以磁共振成为了术前诊断肛瘘的重要方法[9-10]。

目前肛瘘磁共振成像最为常见的序列有平扫SE T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR，T1WI脂肪抑制多期动态增强扫描的报道比较少。瘘管内口、行径及肛周脓肿在T1WI上呈低信号，T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR上呈高信号，因此大部分研究报道都是强调了T2WI脂肪抑制、STIR等对肛瘘诊断的重要作用[11]。甚至有学者认为，MRI平扫已足够肛瘘的诊断，增强检查会增加病人的经济负担。但是，肛瘘的内口决定着术中肛门括约肌切开的范围和程度，遗漏的内口和支管是导致肛瘘反复发作的关键，所以内口的定位十分重要。然而，MRI平扫对一些内口较小、管径较狭窄的瘘管通常难以显示，T1WI脂肪抑制序列增强扫描则可使富含血管的内口壁及瘘管壁明显强化，可比T1WI及T2WI脂肪抑制序列发现更多的瘘管、内口、分支和脓腔[12-13]。轴面增强扫描显示瘘管与括约肌的关系及内口的位置最佳，冠、矢状面扫描，则能完整地显示肛提肌，有助于明确瘘管的位置、行程及肛提肌上下方的脓肿。

本研究对156例临床确诊为肛瘘的患者应用MRI平扫及T1WI脂肪抑制动态增强扫描，并通过冠状面、矢状面、轴面三个不同方向显示内口和瘘管，得到了比单纯MRI平扫更令人满意的对比结果。在肛瘘分型上，诊断正确153例，准确率为98.08%，其中3例病例的瘘管过于狭小以及合并脓肿形成后肛周组织结构紊乱，瘘管的行径较难分辨，所以被误诊。在内口及主管的判断上准确率均高于90%，其中有16个内口过于细小或闭合，高分辨MRI从动态增强第1期到第6期均不能清晰显示，以致漏诊。对于肛周脓肿的诊断，本研究的符合率达100%。有研究表明[14-16]，直肠放置水囊或灌水可提高肛瘘内口的显示率，但这种操作程序复杂，不但延长了病人的检查时间及痛苦，而且部分患者在直肠直接注水时常产生提肛反射，导致直肠壁收缩变厚，影响诊断。本组患者无需进行肠道准备、直肠放置水囊或灌水等，方法程序简单，但多期动态增强对肛瘘内口的显示率仍较高，而且对瘘管的走向及分支边缘显示更为清晰。

文章来源：《中国肛肠病杂志》网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2021/0225/550.html