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超前镇痛应用于肛肠疾病病人术后镇痛效果的M(3)

来源:中国肛肠病杂志 【在线投稿】 栏目:期刊导读 时间:2021-02-02 11:48
作者:网站采编
关键词:
摘要:3.2 纳入研究的方法学质量评价 纳入的11篇文献中,3篇文献均说明了随机分组方法,其中1篇采用随机数字表法,2篇采用抓阄法,但11篇文献均未描述是否对

3.2 纳入研究的方法学质量评价 纳入的11篇文献中,3篇文献均说明了随机分组方法,其中1篇采用随机数字表法,2篇采用抓阄法,但11篇文献均未描述是否对病人或实施者使用盲法和是否使用分配隐藏。每篇文献的证据等级为B级,结论论证强度较差,本Meta分析的质量受到影响。

3.3 超前镇痛用于肛肠疾病病人术后镇痛效果分析 Meta分析结果显示:试验组术前给予地佐辛、氟比洛芬酯等止痛药,对照组使用安慰剂生理盐水或维生素C,试验组术后不同时间VAS评分均较对照组低,说明使用超前镇痛效果好。术后不良反应主要有恶心、呕吐、呼吸困难、尿潴留等,术后试验组比对照组不良反应发生率低。但是术后各时间疼痛评分异质性均较高,此次纳入的文献中试验组超前镇痛主要采用的是阿片类、非阿片类药物或几种药物联合使用,给药的途径也存在不同,有肌肉注射、静脉或口服给药,异质性的来源可能与超前镇痛的给药方式或药物的配伍不同有关,也可能与病人体质差异不同而对疼痛耐受不同有关。

3.4 局限性 本次纳入的文献都为中文文献,无英文文献,可能存在纳入的文献不全,导致存在偏倚。部分研究纳入的样本量较小,各结局指标大部分研究只提到了采用随机分组,并没有仔细介绍随机方法,是采用随机数字表法或是其他方法,所有文献未提到分配隐藏与实施盲法,证据级别不高,都为B级,文献质量偏低,可能影响到结果的可靠性与Meta分析的质量。

4 结论

根据Meta分析的结果表明,肛肠疾病病人术前采用超前镇痛措施能有效减轻术后的疼痛,减少术后不良反应的发生,效果较好。但此次纳入的文献质量不高,有的纳入的样本量较少。以后仍需继续开展大样本、高质量的随机对照试验来为本研究结果提供更多支持。

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超前镇痛是指使用镇痛方法或药物作用于引发疼痛的靶器官,降低神经系统对疼痛的敏感性,减轻疼痛,促进术后康复,是由Wall等[1-2]在20世纪初提出的。肛肠疾病的发病率随着人们生活方式和饮食习惯的变化急剧上升[3]。目前,多数病人采用手术治疗的方式,手术创伤会引发疼痛,而疼痛是肛肠疾病病人术后最常见的并发症之一[4]。由于术后创伤会引起肛门的剧烈疼痛,病人常因疼痛而不敢排便,这会引起便秘与尿潴留等不良反应,给病人带来极大的不适感,易产生焦虑等不良情绪[5],不利于疾病的康复。肛肠疾病病人术后尿潴留发生率高达52%[6]。术后各种不良反应使病人的住院时间、住院费用和康复进程都受到影响。近年来不断有超前镇痛用于肛肠手术的研究,但其有效性缺乏系统评价。本研究采用Meta分析的方法,将2019年2月前发表的超前镇痛用于肛肠疾病的随机对照试验(RCT)的临床效果进行评价,为临床提供参考。1 资料与方法1.1 文献检索策略 使用计算机检索外文和中文数据库中公开发表的随机对照试验,其中,检索的外文数据库包括Cochrane Library、PubMed;检索的中文数据库包括中国知网、SinoMed、万方、维普数据库。检索时间为建库至2019年2月。外文检索词为“preemptive analgesia/preoperative analgesia”“anorectal disease”“randomized controlled trial”,中文检索词为“超前镇痛/预先镇痛”“直肠疾病/痔”“随机对照试验 文献纳入及排除标准1.2.1 纳入标准 研究类型:RCT。研究对象:行肛肠手术病人。干预措施:试验组术前使用超前镇痛措施;对照组术前使用安慰剂(生理盐水或维生素)。结局指标包括:视觉模拟评分法(VAS),纳入术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分,评分为0~10分,分数越高表明疼痛越剧烈;术后不良反应包含嗜睡、头晕、呼吸困难、恶心、呕吐、尿潴留 排除标准 文献排除标准:重复发表的文献;无法获取原文;数据不符合条件;动物实验;非中英文文献 筛选文献与数据提取 先由2名研究者进行初筛文献,当有意见不一致时再另增第3名研究者加入讨论共同决定。文献提取的主要内容包括:①纳入文献的基本情况,如文章的题目、发表者等;②纳入对象的基本资料;③干预措施;④纳入文献的研究质量,如随机序列产生、盲法、分配隐藏、数据的完整性、选择性报告结果等;⑤结局指标1.4 文献质量评价 首先由2名研究者独立评价文献的质量,当出现意见不一致时再由第3名研究者加入进行讨论,共同决定文献的质量。质量评价根据Cochrane 5.1.0[7]评价手册,评价内容包括分配隐藏、随机序列产生、数据完整性、盲法、选择性报告结果。纳入文献如果全部满足上述标准则为A级;部分满足为B级;完全不满足为C级。本研究不纳入C级文献 统计学方法 使用RevMan 5.3软件分析,连续性资料使用MD进行分析;二分类资料使用OR进行分析,所有分析均计算95%CI。若P>0.1,I2≤50%,认为异质性可接受,采用固定效应模型;若P≤0.1,I2>50%,认为异质性较高,采用随机效应模型。2 结果2.1 文献检索结果 共检索382篇文献,其中8篇为英文文献,中文文献为374篇,经Endnote剔除重复文献后剩余314篇文献。阅读题目、摘要后排除与主题无关的文献241篇。阅读剩余文献全文,排除62篇文献,最终纳入11篇中文文献,共有790例研究对象。具体筛选过程见图1。图1 文献筛选流程图2.2 纳入研究的基本特征(见表1)表1 纳入研究的基本特征纳入研究 样本量(例) 试验组对照组年龄(岁) 性别(例) 男女 干预措施 试验组对照组结局指标杜勇军等[8]~5251 29术前10 min予地佐辛10 mg肌肉注射术前10 min予生理盐水2 mL肌肉注射①②⑥陈恩等[9]~术前静脉注入50 mg氟比洛芬酯术前予5 mL生理盐水静脉注入②③⑤⑥陈振康[10]30 3025~术前15 min静脉注射氟比洛芬酯0.1 mk/kg术前15 min静脉注射生理盐水5 mL ②③④⑤⑥冯友权等[11]50 5019~术前骶管内注入吗啡1.5~2.0 mg+东莨菪碱加生理盐水5 mL术前骶管内注入生理盐水5 mL②③④⑤⑥吕之勇[12]~术前予酒石酸布托啡诺2 mg术前予生理盐水5 mL③④⑤刘幸清等[13]35 3518~术前5 min静脉注射40 mg帕瑞昔布术前5 min予生理盐水5 mL静脉注射②③④⑤汤国辉等[14]~术前10 min予喷他佐辛30 mg肌肉注射术前10 min予生理盐水2 mL肌肉注射①②③李言民等[15]20 2020~术前2 h口服普瑞巴林150 mg术前2 h口服维生素C 50 mg②③④⑤胡春涛等[16]~术前静脉注射地佐辛5 mg术前静脉注射相同容量生理盐水①②③④⑤⑥康耀明等[17]~5434 26术前静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg术前静脉注射生理盐水5 mL②③④⑤⑥许明星等[18]~术前10 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg术前10 min静脉注射生理盐水2 mL①②③⑤⑥注:①②③④⑤分别为术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分;⑥为不良反应,如恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、头晕、呼吸困难 文献质量评价结果 将纳入的文献按照Cochrane 5.1.0系统评价手册进行评价,结果显示11篇文献质量都为B级。见表2。表2 纳入研究的质量评价结果纳入研究随机序列产生分配隐藏盲法结果数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚质量等级杜勇军等[8]偏倚风险低偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B陈恩等[9]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B陈振康[10]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B冯友权等[11]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B吕之勇[12]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B刘幸清等[13]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B汤国辉等[14]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B李言民等[15]偏倚风险低偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B胡春涛等[16]偏倚风险低偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B康耀明等[17]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B许明星等[18]不清楚偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低B2.4 Meta分析结果2.4.1 术后2 h VAS评分比较 4项研究[8,14,16,18]比较了超前镇痛与安慰剂术后2 hVAS评分,各研究间异质性较高(P<0.000 01,I2=97%),选随机效应模型。异质性的来源可能与超前镇痛的用药配伍与用药方式有关。结果表明试验组术后镇痛效果优于对照组[MD=-1.28,95%CI(-2.45,-0.11),P<0.05]。见图2。图2 两组病人术后2 h VAS评分比较森林图2.4.2 术后4 hVAS评分比较 10项研究[8-11,13-18]比较了超前镇痛与安慰剂术后4 h VAS评分,各研究间异质性较高(P<0.000 01,I2=99%),故选随机效应模型。异质性的来源可能与超前镇痛的用药配伍与用药方式有关。结果表明试验组术后镇痛效果与对照组相比效果好[MD=-2.09,95%CI(-3.29,-0.88),P<0.05]。见图3。图3 两组病人术后4 h VAS评分比较森林图2.4.3 术后8 h VAS评分比较 10项研究[9-18]比较了超前镇痛与安慰剂术后8 h VAS评分,各研究间异质性较高(P<0.000 01,I2=99%),故选随机效应模型。异质性的来源可能与超前镇痛的用药配伍与用药方式有关。结果表明试验组术后镇痛效果优于对照组[MD=-2.23,95%CI(-3.21,-1.26),P<0.05]。见图4。图4 两组病人术后8 h VAS评分比较森林图2.4.4 术后12 h VAS评分比较 7项研究[10-13,15-17]比较了超前镇痛与安慰剂术后12 h VAS评分,各研究间异质性较高(P<0.000 01,I2=100%),故选随机效应模型。异质性的来源可能与药物的配伍与用药途径有关。结果表明试验组术后镇痛效果优于对照组,[MD=-2.38,95%CI(-3.56,-1.20),P<0.05]。见图5。图5 两组病人术后12 h VAS评分比较森林图2.4.5 术后24 h VAS评分比较 9项研究[9-13,15-18]比较了超前镇痛与安慰剂术后24 h VAS评分,各研究间异质性较高(P<0.000 01,I2=99%),故选随机效应模型。结果表明试验组术后镇痛较对照组效果好[MD=-1.95,95%CI(-2.63,-1.27),P<0.05]。见图6。图6 两组病人术后24 h VAS评分比较森林图2.4.6 术后不良反应 7项研究[8-11,16-18]比较了术前使用超前镇痛与使用安慰剂在术后发生不良反应的例数,各研究之间同质性较好(P=0.51,I2=0%),故使用固定效应模型。Meta分析结果显示肛肠疾病病人术前使用超前镇痛措施可以使术后不良反应发生率下降[OR=0.52,95%CI(0.31,0.88),P<0.05]。见图7。图7 两组病人术后不良反应比较森林图2.5 纳入文献发表偏倚 漏斗图采用术后12 h VAS评分结果绘制,结果显示,研究存在不均衡情况,纳入的文献存在发表偏倚的可能。术后12 h VAS评分结果的漏斗图见图8。图8 基于术后12 h VAS评分的漏斗图3 讨论3.1 超前镇痛概述 Crile于20世纪提出了超前镇痛这一概念,他提出在基于全身麻醉的基础上使用局部阻滞,防止术中产生痛觉和中枢神经系统产生变化引起疼痛瘢痕的形成[19]。当前,各种手术都在开展使用超前镇痛,常见的有妇科手术、骨科手术、开胸手术和肛肠手术,临床上肛肠手术应用的较广泛。据报道,我国肛肠疾病发病率约为59.1%[20],病人在术后常见的并发症有疼痛、尿潴留、便秘等[21],而疼痛会使尿潴留、便秘等症状更严重,伤口愈合会减慢,或引起感染而使疼痛加剧,因此术后控制疼痛至关重要。据研究报道,超前镇痛应用于肛肠术病人,病人术后各时段疼痛评分明显降低,疼痛感减轻,并且并发症发生率降低,效果显著 纳入研究的方法学质量评价 纳入的11篇文献中,3篇文献均说明了随机分组方法,其中1篇采用随机数字表法,2篇采用抓阄法,但11篇文献均未描述是否对病人或实施者使用盲法和是否使用分配隐藏。每篇文献的证据等级为B级,结论论证强度较差,本Meta分析的质量受到影响 超前镇痛用于肛肠疾病病人术后镇痛效果分析 Meta分析结果显示:试验组术前给予地佐辛、氟比洛芬酯等止痛药,对照组使用安慰剂生理盐水或维生素C,试验组术后不同时间VAS评分均较对照组低,说明使用超前镇痛效果好。术后不良反应主要有恶心、呕吐、呼吸困难、尿潴留等,术后试验组比对照组不良反应发生率低。但是术后各时间疼痛评分异质性均较高,此次纳入的文献中试验组超前镇痛主要采用的是阿片类、非阿片类药物或几种药物联合使用,给药的途径也存在不同,有肌肉注射、静脉或口服给药,异质性的来源可能与超前镇痛的给药方式或药物的配伍不同有关,也可能与病人体质差异不同而对疼痛耐受不同有关 局限性 本次纳入的文献都为中文文献,无英文文献,可能存在纳入的文献不全,导致存在偏倚。部分研究纳入的样本量较小,各结局指标大部分研究只提到了采用随机分组,并没有仔细介绍随机方法,是采用随机数字表法或是其他方法,所有文献未提到分配隐藏与实施盲法,证据级别不高,都为B级,文献质量偏低,可能影响到结果的可靠性与Meta分析的质量。4 结论根据Meta分析的结果表明,肛肠疾病病人术前采用超前镇痛措施能有效减轻术后的疼痛,减少术后不良反应的发生,效果较好。但此次纳入的文献质量不高,有的纳入的样本量较少。以后仍需继续开展大样本、高质量的随机对照试验来为本研究结果提供更多支持。参考文献:[1] WALL P D.The prevention of postoperative pain[J].Pain,1988,33:289-290.[2] GOTTSCHALK A,SMITH D S.New concepts in acute pain therapy:preemptive analgesia[J].American Family Physician,2001,63(10):1979-1984.[3] 高玉芳,王彩星.肛肠疾病病人负性情绪及心理干预的研究进展[J].全科护理,2018,16(34):4245-4247.[4] 高庆建,杨铁峥.肛肠疾病术后疼痛研究进展[J].长春中医药大学学报,2017,33(4):681-683.[5] CIOLI V M,GAGLIARDI G,PESCATORI stress in patients with anal fistula[J].Int J Colorectal 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