肛肠疾病问答(2)

中医对本病早有认识，如《黄帝内经·灵枢·痈疽》说：“痈疽发于尻(读kao，是臀部的意思)，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治三十日死矣。”据文献记载，“锐疽”是中医最早的有关肛门直肠周围脓肿的病名。宋朝，我国首次将脓肿命名为“痈”。明代《外科精要》中明确了治疗脓肿的原则与方法，确立了本病初期给予消散、成脓期予以托毒外出、脓成后予以及时排脓、排脓后予以补益托毒的基本原则。明代以后，对本病的认识进一步深入，并注意肛门功能的保护。如清代《辨证录》：肛门之肉，不比他处之肉，肛门之皮，不比他处之皮，此处之皮有纵有横，最难生合，况大便不时出入。”这一时期，中医对本病的症状、病势发展、预后的观察也较前更为细致深入。

中医认为，肛周直肠脓肿应根据患者的病程、体质、年龄、性别等进行辨证治疗。①初发期脓肿尚未形成，治疗应以消散为主，使脓肿消散于无形。如果红、肿、热、痛明显，发病较急，给予清热解毒、活血消肿治疗；如果起病缓慢、患者体质虚弱、局部红肿热痛不明显，则给予补阳散寒、宣通气血或滋阴除湿治疗。②酿脓期中医认为热盛肉腐，肉腐成脓，应给予托毒透脓治疗。③溃脓期指脓肿自行破溃或手术切开排脓后，宜补托排脓、生肌散痈，使机体气血旺盛，有助于创面愈合。

现代医学认为，脓肿应抗感染及对症治疗。早期应根据不同的致病菌给予敏感的抗生素。如氨基苷类对大肠杆菌敏感，而对厌氧菌不敏感；甲硝唑、利福平等药物对厌氧菌有较好的抑制作用；如果脓肿为多种菌混合感染，应联合应用抗生素，如庆大霉素或链霉素等与甲硝唑联合应用，以加强抗感染效果；如果结核感染还必须进行抗结核治疗。

中西医结合治疗脓肿早期，对抑制病情的发展、减轻患者的痛苦更有帮助。如果应用中西药不能控制症状，病情还在加重甚至影响小便时，则必须进行手术治疗。

确诊肛门直肠周围脓肿应做哪些检查一般表浅的肛门直肠周围脓肿即在肛周或臀部出现明显的红肿区域，表面高突，如果发于一侧则臀部两侧不对称，如果再伴有疼痛异常、体温升高，很容易确诊。但是有些肛门直肠周围脓肿即使感染很重(如黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿等)，也并不伴有明显疼痛，只是以下坠感为主，同时体温明显升高，这时必须借助以下手段才能确诊。1.触诊这是最简单也是比较有效的检查方法。一般是触摸局部是否有压痛、硬结或包块，以及局部有无热感或波动感，以此判定感染的范围、深浅、有无成脓以及感染大致部位。尤其是患者肛周明显坠痛而肛周又没有明显红肿时，触诊对断定是否存在高位感染更有意义。有经验的医生通过触诊即能做出诊断。2.脓肿穿刺对于脓肿部位较深难以判定是否成脓时，可以在感染最高突或压痛最明显的部位穿刺抽脓。如果抽出脓液即可确诊；如果未抽出脓液，可能是脓未成或穿刺部位有误，需再次穿刺或结合其他检查方法。3.实验室检查一般感染范围较小的皮下脓肿白细胞总数有可能正常；感染越深或感染范围越大，白细胞总数越高；白细胞总数超过20×109/L，应考虑是否存在全身血行感染，或者是否存在败血症的可能。4.脓液细菌培养加药敏试验了解脓液的病原菌种类和对药物的敏感性，为临床治疗提供依据。5.病理检查取脓腔壁组织做病理检查，可判断病变性质，尤其是在怀疑为特异性感染或恶性肿瘤时，进行病理检查具有较大的诊断意义。6.超声波检查常用的超声波检查有两种，即辐射式超声波内窥镜和直线式电子扫描超声波断层装置。前者是将探测器置入肛门直肠内，在确认肛门内外括约肌、肛提肌位置的同时，观察脓肿的部位、扩展的范围等，用以判断脓肿与括约肌的关系；后者用以检查直肠下段全周，并确定脓肿本身的上下界限三维检查是目前最先进的检查手段，MRI软组织分辨率高，能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌与耻骨直肠肌的解剖结构，判断脓肿与肛门各括约肌间的关系，尤对于黏膜下脓肿、直肠骨盆直肠窝脓肿、半马蹄脓肿、坐骨直肠窝脓肿等，能做出精准的描绘，为手术提供较为科学的影像依据。为什么肠源性肛门直肠周围脓肿单用药物不能治愈肠源性感染即由肛腺感染造成，最常见，细菌通过肛隐窝内的肛腺开口侵入肛腺后，在小腺管内繁殖，由于括约肌张力的关系分泌物不能排出，形成感染源发病灶，炎症沿着肛腺导管先在括约肌间隙内形成原发脓肿，然后脓肿向下、向外、向前、向后、向上播散，形成各种部位的脓肿。一般这种脓肿的感染菌为肠道细菌，且95%以上均由齿线(肛窦部位)感染所致。由于细菌不断地自肛窦进入脓腔，所以这种情况单用药物很难治愈，即使经过补液抗感染治疗，脓液被暂时吸收或者有一部分脓液从肛窦部位倒流流入直肠，但脓腔仍然存在，不可能被完全吸收，因此用药物是不能彻底治愈肠源性脓肿的，最多只能缓解部分症状。皮源性肛门直肠周围脓肿单用药物能治愈吗皮源性直肠周围脓肿多由化脓性汗腺炎、皮脂腺囊肿、毛囊炎等合并感染引起，这类脓肿的感染细菌多为金黄色葡萄球菌，一般没有内口，不与直肠相通，溃破后不形成肛瘘。这类患者常因脓肿的深浅和范围大小不同而有不同的转归。一般来说，脓肿范围小而浅的，经过用药脓液可能被吸收；如果脓肿范围大、脓腔较深，皮下或坐骨直肠窝内腐烂组织较多，用药后也很难治愈，必须手术切开引流。另外，糖尿病、结核以及医源性手术感染(如注射、局麻感染、手术感染)等患者，一旦出现肛门直肠周围脓肿，很难通过药物保守治愈。所以，临床上肛门直肠周围脓肿的治疗原则是，脓未成时(只出现硬结或包块，尚未化脓)可用药保守治疗，如补液抗炎、中药坐浴、中药辨证治疗、外敷拔毒膏(鱼石脂软膏或如意金黄膏)，经过治疗部分患者症状可能得到控制，但也有患者可能症状继续加重(与感染轻重有关)。而脓肿一旦成脓(检查局部有波动感，患者有明显的局部跳痛)时，就必须及时切开排脓或行一次性根治术治疗。保守治疗肛门直肠周围脓肿的方法有哪些有些肛门直肠周围脓肿患者由于特殊原因(如凝血功能障碍、血小板减少症、长期服用抗凝剂、肾功能不全或年老体衰等)暂时不能采用手术进行治疗或者脓肿初期尚未化脓时，可采用药物保守治疗。保守疗法目前一般采用中西药坐浴(中药如祛毒汤、西药如高锰酸钾)，外敷消肿药膏(中药为如意金黄膏、西药为鱼石脂软膏，每日外敷肿块2次以上)，口服中药或静脉输注抗生素等。中医对本病早有认识，如《黄帝内经·灵枢·痈疽》说：“痈疽发于尻(读kao，是臀部的意思)，名曰锐疽，其状赤坚大，急治之，不治三十日死矣。”据文献记载，“锐疽”是中医最早的有关肛门直肠周围脓肿的病名。宋朝，我国首次将脓肿命名为“痈”。明代《外科精要》中明确了治疗脓肿的原则与方法，确立了本病初期给予消散、成脓期予以托毒外出、脓成后予以及时排脓、排脓后予以补益托毒的基本原则。明代以后，对本病的认识进一步深入，并注意肛门功能的保护。如清代《辨证录》：肛门之肉，不比他处之肉，肛门之皮，不比他处之皮，此处之皮有纵有横，最难生合，况大便不时出入。”这一时期，中医对本病的症状、病势发展、预后的观察也较前更为细致深入。中医认为，肛周直肠脓肿应根据患者的病程、体质、年龄、性别等进行辨证治疗。①初发期脓肿尚未形成，治疗应以消散为主，使脓肿消散于无形。如果红、肿、热、痛明显，发病较急，给予清热解毒、活血消肿治疗；如果起病缓慢、患者体质虚弱、局部红肿热痛不明显，则给予补阳散寒、宣通气血或滋阴除湿治疗。②酿脓期中医认为热盛肉腐，肉腐成脓，应给予托毒透脓治疗。③溃脓期指脓肿自行破溃或手术切开排脓后，宜补托排脓、生肌散痈，使机体气血旺盛，有助于创面愈合。现代医学认为，脓肿应抗感染及对症治疗。早期应根据不同的致病菌给予敏感的抗生素。如氨基苷类对大肠杆菌敏感，而对厌氧菌不敏感；甲硝唑、利福平等药物对厌氧菌有较好的抑制作用；如果脓肿为多种菌混合感染，应联合应用抗生素，如庆大霉素或链霉素等与甲硝唑联合应用，以加强抗感染效果；如果结核感染还必须进行抗结核治疗。中西医结合治疗脓肿早期，对抑制病情的发展、减轻患者的痛苦更有帮助。如果应用中西药不能控制症状，病情还在加重甚至影响小便时，则必须进行手术治疗。

文章来源：《中国肛肠病杂志》 网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2020/1112/477.html